紧密型医联体：三明医改的新航标
方建国
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乐活：乐龄家园的老人们
83岁的陈发奎，精力充沛，声音洪亮，红润的脸色和稳健的脚步掩盖了他的真实年龄。他每天上午都早早到富文社区乐龄家园，听说我要来采访，他花了一个晚上时间写了一份“发言提纲”，叙述他参加乐龄家园活动以来的身心变化和深切感受。
陈发奎退休前是闽西地质队的职工，当年他中专毕业，参加地质勘探队，年轻人意气风发，唱着《勘探队员之歌》：“是那山谷的风，吹动了我们的红旗······我们怀着无限的希望，为祖国寻找出丰富矿藏。”他和队友们踏遍闽西北山山水水，勘探出一处处地下矿藏。时间都到哪儿去啦？走着走着就退休了，走着走着就老了。早些年一次被“老年养生讲座”拉去听课，听着听着，收到一些大米、食用油、西洋参之类的小礼品；听着听着，他花了3000多元买了一批“保健品”，结果对身体毫无用处。他说，我算是好的啦，有的老人花了两三万元买一大堆“保健品”，至今还堆在房间里蒙灰生虫。2016年夏天，乐龄家园办起来了，老人们一下都走拢来了，不再上“保健品”的当。
同样，83岁的严云泉是空巢老人，唯一的儿子远在菲律宾，他特怕逢年过节，别人家里亲人团聚热闹非凡，自己孤苦零丁对影独酌；他更担心一旦生病卧床无人照顾。在乐龄家园和老人们一起聊天、活动，也得到工作人员的悉心照料。三甲医院的各专科专家常来巡诊、坐诊，且不需要挂号费，诊疗费，20多种常用药平价、低价。“社区和乐龄家园还送蛋糕、寿面为我们庆生，我们太幸福了！”他高兴地说，眼眶里有幸福的泪花。
群二社区乐龄家园里，从教育岗位退休的陈秀端老人觉得自己就是这里的主人。2016年她心血管堵塞住院，学校领导、社区干部都到医院慰问，出院后她全心投入乐龄家园活动，每天带老年朋友舞剑、打拳，和大家一起猜谜语、成语接龙，活动多样而精彩。
出生于1955年的邓爱珠虽然是“年轻”的老人，却是残疾人，小腿安装假肢，行动略有不便，而且患多种疾病，但她很乐观，每天到乐龄家园唱歌，风雨无阻。她经常服用“沁泌克”，以前每瓶200多元，如今个人账户只需46元，她十分满意。“医改好嘞，既给我看病，又让我参加活动，身心都有好处。”她由衷地说。
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担当：医联体建设的实践
老人们在乐龄家园里享受着欢乐和温馨，却未必都知道这是三明医改释放的红利惠及到自己身上，是“医联体”服务体系中重要的一环：“以医带养，以医助养，以医促养，医养结合”。
所谓“医联体”，就是三明市医改中，构建以人民健康为中心的新型医疗、医药、医保服务体系。
2012年2月，三明市公立医院综合改革全面启动，逐渐向纵深发展。6年来，三明市实行医药、医保、医疗“三医联动”和市、县（区）、乡、村“四级推进”的医药卫生体制改革，探索出一条具有三明特色的医改路子，解决了城乡医疗资源分布不均，就医秩序不合理、医疗资源流动不通畅等问题。2017年5月，三明市中西药结合医院和三元区8家基层医疗机构组建了紧密型医联体，以中西结合医院为总院，各街道、乡镇卫生院为分院，按照“以医带养，以医助养，以医促养”的原则，依托社区医养结合卫生服务机构，以基本医疗、基本公共卫生服务为基础，做好医养结合和分级诊疗工作，助推社区养老、居家养老等养老服务的开展，使老年人就近能够享受到医疗、康复、养老照料等服务；推动了优质资源下沉基层，让居民在家门口享受到三甲医院的优质资源。
三元医联体总院邱凯副院长说，医联体建设自2017年5月下旬启动以来，最大的成绩是落实了分级诊疗制度，建立起双向转诊绿色通道。总院制定28种下转病种种类到基层，引导群众到基层首诊。到2018年10月，基层分院上转病人193人次，总院下转病人1569人次。总院调整帮扶巡诊模式，对城区4家分院开展每周固定坐诊，对4家乡镇分院驻点坐诊，已有心血管、内分泌、中医等8个专科专家300多人次到基层分院坐诊、巡诊，让老百姓在家门口就享受到三甲医院的优质医疗服务。
做好基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，是三明医改的另一个特色。三元区卫计局、财政局与总医院成立项目领导小组，医联办承担日常组织协调工作，组织开展基本公共卫生服务规范与家庭医生签约业务培训10期、900多人次；开展基本公共卫生B超免费体检3000多人次。2017年度三元区在市级基本公共卫生考核取得综合排名第4名的好成绩，全区共组建家庭医生团队46个，至2018年10月底，全区常住人口签约27366人，签约率13.41%；辖区重点人群签约27690人，签约率49.67%；农村建档立卡贫困人口签约207人，应签已签100%；城乡低保五保户签约925人，签约率100%；计生特殊家庭签约305人，签约率100%；数据显得枯燥，但透露出三明基本卫生服务和家庭医生签约服务的初步成果。
三明医改敢为天下先，在全国率先实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，乡镇卫生院在建制村设立卫生所；在全省率先推进现代医院管理、社区医养结合试点、城乡医保政策城乡一体化、大病第三次精准补偿、药品耗材（试剂）联合限价采购等。这些医改实践，一步一个脚印，也是“摸着石头过河”。当医改进入深水区时，也考验了三明医改人的智慧和耐力。一位医改负责人说，我们每前进一步都如履薄冰，但义无反顾。
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反响：如何评价三明医改的得失
三明医改的医药、医保、医疗“三医联动”和市、县（区）乡、村“四级推进”的实践，得到中央和福建省委的充分肯定和大力支持。2016年2月23日，习近平总书记主持召开中共中央全面深化改革领导小组（2018年3月改称中共中央全面深化改革委员会）第21次会议，专门听取三明市医改工作情况汇报，并予以肯定。3月25日，国务院批转国家发展改革委员会《关于2016年深化经济体制改革重点工作意见的通知》，提出协调推动医疗、医保、医药联动改革，在部分综合医改试点省推广三明市医改做法和经验。4月6日，李克强总理主持召开国务院常务会议，确定2016年深化医药卫生体制改革重点，三明市药品联合限价采购、“两票制”等做法得到体现并在全国推广。2018年11月26日，三明医改经验得到国务院通报表扬。
在此之前，2014年2月，时任国务院副总理刘延东率国务院医改办和中央有关部委对三明市医改工作实地考察调研。三明市被列入第三批公立医院改革国家联系试点城市。国家、省级拨出5400万元支持三明医改试点工作。2015年12月，全国人大常委会副委员长、中国农工民主党主席陈竺率农工党中央调研组一行深入三明考察指导医改工作，陈竺对三明医改给予高度评价。2016年2月，全国政协副主席、九三学社中央主席韩启德率领“深化医药卫生体制改革”专题调研组一行到三明调研。韩启德表示，医改非常复杂的世界性难题，三明在推进医药卫生体制改革上走出新路子，创造了好经验，形成可复制、要推广的“三明模式”，希望三明医改开启进入深水区后的积极探索。
国际一些组织也对三明医改产生浓烈兴趣。2015年6月，世界卫生组织西太平洋区域主任申秀英，世界卫生组织驻华代表施贺德、世界卫生组织驻华代表处卫生体系发展组负责人马丁组成专家组，2016年7月，世界银行行长金墉、常务副行长兼首席行政官杨少林等金融家先后到三明考察医药卫生体制改革。
至2016年底，三明市接待全国各地政府部门、专家、学者医改考察团278批次共计3198人次。按照中央安排和各地要求，三明派出40多批次医改团队赴海南、河南、贵州等地作专题报告，交流经验。
国内主流媒体争相报道三明医改工作。2015年12月12日，中央电视台《新闻联播》栏目播出《医改深水区的“三明路径”》，用5分11秒黄金时间段介绍三明深化医改的经验，并在《朝闻天下》《新闻直播间》等栏目重复播出。2016年7月，央视《新闻联播》《焦点访谈》等栏目播出《破除利益藩篱的医改“三明路径”》《福建三明：医改补短板，医保再延伸》《“三医联动”向医疗痼疾开刀》《深读深改：不改怎知改不了》，深度报道三明医改经验。
在好评如潮的同时，质疑与争议也从不间断。打开微信公众号，或在百度搜索“三明医改”就会跳出“三明医改害人不浅”“三明医改医疗界的灾难”等骇人听闻的标题，不过，细看内容并没有具体所指，臆测、疑虑的居多。
那么，三明人是怎样看待三明医改的呢？笔者在采访众多患者和老年朋友中，大多数人肯定医改对普通老百姓带来的好处。获得精准补偿的特困患者和大病重病患者，更是感谢政府和医生“给了我第二次生命”。但是，不乏一些不谐之音。有的人认为“墙内开花墙外香”，没有媒体吹得那么好，退休干部老林说，现在医院的药价是降下来了，但好药开不到，要自费到药店去购买。医院科室分工越来越细，就诊时挂消化内科，医生初诊后认为须转入肛肠科，你就要重新挂号，多花一笔挂号费，一个对医改有较深入了解的机关工作人员更直白地说，医改最大的收益者是政府，财政不用兜底了，医保基金从亏损到盈余。2010年，三明市城镇职工医改实现市统筹，当年统筹基金亏损1.4亿元；2011年实际亏损2亿元，占全市当年本级财政近15%，城镇职工医保基金欠全市22家公立医院医药费1700多万元。而2012年2月全面启动医改，年底统筹基金首次结余2200万元，2017年结余达1.69亿元。这不是我信口开河，是市主导医改的某领导公开的数据。
我请教三元区卫计局的一名领导。他说，对三明医改有不同的声音这很正常，站在不同角度看问题，得出的结论自然有差异，医改涉及千家万户，关乎国计民生，不可能一边倒叫好，关键是看病难，看病贵是否得到改善，老百姓从医改中是否得到实实在在的好处，有没有享受到医改红利。没有包括医改在内的改革开放，就没有人民群众的获得感，幸福感。三明医改诚然还有不少值得研究、探讨的问题，我们只能砥砺前行，把医改进行到底。一句话，幸福是奋斗出来的。
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